নিবন্ধন করুন

নাম :

আপনি কার জন্য নিবন্ধন করছেন :

জন্ম তারিখ (জন্ম সনদ/ জাতীয় পরিচয়পত্র অনুযায়ী):

মোবাইল নম্বর :

অতিরিক্ত মোবাইল নম্বর:

ইমেইল :

লিঙ্গ :

পেশা :

ঠিকানা :

প্রতিষ্ঠান :

জাতীয় পরিচয়পত্র / জন্ম নিবন্ধন :

পারিবারিক থ্যালাসেমিয়া রোগের ইতিহাস (যদি থাকে) :

পূর্ববর্তী থ্যালাসেমিয়া রিপোর্ট আপলোড করুন (যদি থাকে) :সর্বোচ্চ ২ মেগা (image/*,.pdf,.doc,.docx)